Hay una ironía cruel en ser herido mortalmente por aquello que prometía salvarte, y que tu dolor sea inicialmente descartado como una mera molestia o tu propia culpa. Entras en una sala fría, te posicionas sobre una mesa, y una máquina imponente se cierne sobre ti, zumbando con una promesa de vida. Pero en lugar de sanación, lo que sientes es una quemadura atroz, un choque eléctrico insoportable, una agonía que te atraviesa el cuerpo. Te gritan, te dicen que permanezcas quieto, que es normal, que la máquina está haciendo su trabajo. Pero tú sabes que no es normal. Sabes que algo terrible ha sucedido. Y nadie te cree. Pues esto ocurrió, y el protagonista de esta macabra obra fue un ingenio médico llamado Therac-25.
A mediados de los años 80, la empresa canadiense AECL (Atomic Energy of Canada Limited) lanzó al mercado el Therac-25, una joya tecnológica diseñada para la radioterapia. Era el no va más: compacta, controlada por ordenador, capaz de administrar tanto terapias de electrones de baja energía como tratamientos de rayos X de alta energía. Una maravilla que prometía precisión y seguridad, destinada a sustituir a sus predecesoras, las Therac-6 y Therac-20, con una arquitectura más moderna y, supuestamente, más fiable. Los hospitales de Norteamérica empezaron a instalarla, confiados en su promesa de revolucionar el tratamiento del cáncer. La idea era simple: el operador introducía los parámetros de tratamiento en el ordenador, y la máquina se encargaba del resto, con una precisión milimétrica.
Para hacerse una idea de la cadena de fallos técnicos y humanos que desencadenaron la tragedia, el siguiente vídeo documental reconstruye el caso.
El Primer Temblor: Cuando la Máquina Se Rebeló
Todo empezó con quejas. No con fallos graves, no al principio. Simples anomalías. En junio de 1985, en el hospital de Kennestone, Georgia, una paciente con cáncer de mama, Elizabeth Rebaliati, sintió una quemazón intensa durante una sesión de radioterapia con el Therac-25. Era como si una placa ardiente le hubiera golpeado el pecho. El hospital no encontró fallos mecánicos y la atribuyó a una descarga eléctrica o a un mal funcionamiento del equipo de posicionamiento. La máquina, según los técnicos, estaba en perfecto estado. Rebaliati no murió inmediatamente, pero el tejido dañado en su pecho era irrecuperable y los médicos le realizaron una mastectomía. Ella, en su testimonio, recordaba un sonido fuerte y un «calor rojo y quemante».
Poco después, en julio de 1985, en el hospital de Hamilton, Ontario, un paciente recibió una sobredosis menor. El operador notó un mensaje de error en la pantalla, pero lo ignoró porque el Therac-25 mostraba mensajes de error con frecuencia y no se le había dado la instrucción de investigar cada uno. Nadie sospechó que aquellos mensajes, aparentemente inocuos, eran en realidad las primeras grietas en la armadura de la supuesta perfección tecnológica.
El Horrible Patrón Emerge: Cuando el Error se Vuelve Letal
El verdadero horror comenzó en diciembre de 1985. En el Ontario Cancer Foundation de Hamilton, otra paciente recibió una dosis masiva de radiación. Un error en la pantalla, el mensaje «MALFUNCIONAMIENTO 54», fue descartado. La paciente falleció meses después por las complicaciones. Esto no era casualidad. Era un patrón.
El punto de inflexión llegó en marzo de 1986. En el hospital de Tyler, Texas, un paciente, Ray Cox, estaba recibiendo su tratamiento. Durante la sesión, la máquina emitió un zumbido agudo, y Cox sintió una «descarga eléctrica» en el cuello y el hombro, con un fuerte olor a ozono. «Me quemaste», gritó. El operador rápidamente retiró al paciente y la máquina reportó «MALFUNCIONAMIENTO 54». Los técnicos de AECL inspeccionaron el Therac-25 y no encontraron nada. El hospital, asombrosamente, siguió usando la máquina. Tres semanas después, otro paciente, Verda Stewart, también en Tyler, sufrió el mismo destino. Ella también gritó: «¡Me quemaste!». Ambos pacientes murieron debido a las extremas sobredosis de radiación.
Un Bug Que Esperaba al «Teclista Rápido»
¿Qué demonios estaba pasando? La respuesta, cuando finalmente se descubrió, fue tan simple como mortífera: un fallo de software, conocido como una «condición de carrera» o «race condition». Imagina una carrera entre dos programas o procesos que acceden a los mismos recursos. Si no se sincronizan correctamente, el resultado puede ser impredecible y desastroso.
En el caso del Therac-25, el bug se manifestaba bajo unas condiciones muy específicas:
- El operador seleccionaba la terapia de electrones de baja energía.
- Pero luego, por error o por un cambio de última hora, se daba cuenta de que debía ser una terapia de rayos X de alta energía y rápidamente modificaba la entrada.
- Si el operador era lo suficientemente rápido —es decir, realizaba la corrección de datos en un intervalo de tiempo crítico (unos 8 segundos)—, el software fallaba en actualizar correctamente todos los parámetros de seguridad.
El programa del Therac-25 tenía un contador que tardaba unos 8 segundos en restablecerse. Si un operador introducía la secuencia de comandos rápidamente, antes de que el contador se reiniciara, el sistema de control se confundía. La máquina se preparaba para dar una dosis de electrones de baja energía, pero los parámetros del «modo de tratamiento» se configuraban para una dosis de rayos X de alta energía. Resultado: una dosis de radiación entre 100 y 200 veces superior a la normal, entregada en un instante, quemando y destruyendo el tejido humano.
La Ignorancia es un Virus: La Respuesta del Fabricante
Lo más escalofriante de la historia del Therac-25 no es solo el fallo, sino la reacción inicial de AECL. Ante las primeras quejas y evidencias, la empresa insistió en que sus máquinas eran «seguras e imposibles de sobredosificar». Atribuyeron los incidentes a errores de los operadores o a problemas eléctricos externos. Sus «parches» iniciales fueron insignificantes, como la simple adición de un mensaje de error en pantalla que decía «ERROR» si el operador introducía los datos demasiado rápido. Un mensaje que, irónicamente, los operadores acostumbrados a la constante avalancha de errores del sistema, simplemente ignoraban.
Fueron necesarios más incidentes y la intervención de la FDA (Food and Drug Administration) de EE. UU. y agencias reguladoras canadienses para que AECL tomara las quejas en serio. Solo después de la muerte de múltiples pacientes y de la insistencia de físicos médicos y operadores que empezaron a documentar los pasos exactos para replicar el fallo, la empresa finalmente reconoció la gravedad del problema. Se descubrieron otros errores en el software, y la compañía tuvo que rediseñar gran parte de su sistema de control y sus protocolos de seguridad. Pero el daño ya estaba hecho.
El Legado de un Error Invisible
Entre 1985 y 1987, al menos seis pacientes murieron o sufrieron lesiones graves e irreversibles debido a las sobredosis de radiación del Therac-25. Este caso se convirtió en un estudio de referencia en la ingeniería de software y la seguridad de sistemas, un testimonio escalofriante de cómo un error invisible, unas pocas líneas de código mal escritas, pueden tener consecuencias catastróficas. Demostró la necesidad vital de pruebas rigurosas de software, la importancia de los sistemas de verificación independientes y, gracias a las lecciones aprendidas, impulsó la creación de protocolos más estrictos sobre la protección radiológica de los pacientes. También nos enseña la obligación moral de los fabricantes de escuchar a los usuarios y no descartar los informes de fallos.
El Therac-25 es una advertencia. Nos recuerda que la fe ciega en la tecnología es peligrosa, y que incluso las herramientas diseñadas para salvar vidas pueden, por una ironía del destino y la negligencia humana, convertirse en instrumentos de destrucción. ¿Cuántos otros «errores invisibles» acechan en los complejos sistemas que nos rodean hoy en día, esperando las condiciones perfectas para revelarse? Una pregunta que, quizás, nos haga mirar la próxima vez con un poco más de escepticismo el zumbido de una máquina que nos promete demasiado. Si este viaje por los recovecos de la historia de los errores técnicos te ha dejado pensando, en El Mundo es Flipante tenemos muchas más historias que te harán cuestionar lo que das por sentado.
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